5 Whys - Analisis Penyebab Berbasis Bukti
Batas metode: teknik sederhana dengan 1–10 langkah, bukan aturan tepat lima. Jawaban terakhir bukan otomatis akar penyebab; actionability juga bukan bukti. Satu chain utama saja - catat jalur lain dan analisis sebagai chain terpisah.
Contoh Analisis 5 Whys Lengkap(tekan untuk buka/tutup)
Kasus: pekerja terpeleset di jalur produksi
Problem statement: Pada 22 Juli 2026 pukul 08.10, seorang operator terpeleset di Jalur A saat berjalan menuju mesin. Ditemukan genangan cairan sekitar 1 × 0,5 meter; pekerja mengalami memar ringan. Analisis dibatasi pada sumber genangan dan sistem pencegahannya di Jalur A.
- Why 1: Mengapa operator terpeleset?
Karena terdapat cairan licin di jalur berjalan.
Bukti: Foto lokasi dan inspeksi pukul 08.15 - penyebab langsung, terverifikasi. - Why 2: Mengapa cairan berada di jalur berjalan?
Karena cairan pendingin keluar dari area mesin dan mencapai jalur.
Bukti: Jejak cairan dari mesin ke jalur dan rekaman CCTV - faktor kontribusi. - Why 3: Mengapa cairan dapat keluar dari area mesin?
Karena penampung kebocoran tidak mampu menahan debit saat selang retak.
Bukti: Selang retak, kapasitas penampung, dan hasil simulasi aliran. - Why 4: Mengapa selang retak tidak ditemukan sebelum gagal?
Karena inspeksi preventif hanya memeriksa kebocoran aktif, bukan kondisi fisik dan umur selang.
Bukti: Checklist inspeksi dan tiga riwayat penggantian reaktif - kandidat akar penyebab.
Uji kandidat akar penyebab
- Kendali organisasi: jadwal dan kriteria inspeksi dapat diubah perusahaan.
- Uji pencegahan: inspeksi kondisi/umur berpeluang menemukan selang sebelum pecah.
- Uji sistemik: checklist yang sama dipakai pada mesin sejenis.
- Bukan menyalahkan pekerja: masalah berada pada desain program inspeksi, bukan perilaku operator yang berjalan.
Kesimpulan sementara
Kriteria inspeksi selang yang tidak mencakup kondisi fisik dan umur merupakan kandidat akar penyebab. Kapasitas penampung yang tidak memadai merupakan faktor kontribusi dan perlu dianalisis sebagai jalur penyebab tambahan.
Contoh tindakan korektif
- Rekayasa teknik: perbesar containment agar debit kebocoran tidak mencapai jalur.
- Sistem/proses: revisi checklist dengan kriteria retak, getas, umur, dan interval penggantian selang.
- Kriteria efektivitas: 100% selang diperiksa sesuai kriteria baru dan tidak ada cairan mencapai jalur selama 90 hari.
- PIC, target, status, serta hasil verifikasi dicatat di bagian tindakan korektif.